Hemorragias na doença inflamatória intestinal

Hemorragias digestivas

Dando continuidade à nossa série de complicações intestinais hoje vamos falar das hemorragias. Lembrando que já abordamos perfuração intestinal e megacólon tóxico.

Começamos com a boa notícia que as hemorragias de caráter urgente não são comuns nas doenças inflamatórias intestinais. Oba! Ocorrem com maior frequência na doença de Crohn que na Retocolite Ulcerativa e não há uma região que seja mais predisposta. Mas essas duas doenças são frequentes causas de sangramento digestivo crônico, que manifesta-se habitualmente com o aparecimento insidioso (ou seja, não ocorre de forma súbita) de diarreia com muco e sangue e anemia. Ainda menos frequente é a que chamamos de hemorragia maciça, que é grave e acomete de 0 a 6% dos indivíduos com doenças inflamatórias intestinais e, quando ocorre, requer atendimento médico com urgência.

É importante caracterizar esse sangramento em melena, hematêmese, hematoquezia ou sangue nas fezes diarreicas. O volume e a coloração (“sangue vivo” ou sangue mais escuro, também chamado de “sangue digerido”) é muito importante para avaliar a perda sanguínea. Vamos explicar o que é cada uma dessas:

• Melena: é a eliminação de “sangue digerido” junto com as fezes, que ficam pastosas, com a coloração bem escura (tipo borra de café) e odor fétido. As fezes ficam muito escuras porque o sangue já está alterado pela ação das enzimas e bactérias do trato gastrointestinal.
• Hematêmese: também é conhecido como “vômito de sangue”, ou seja, é a eliminação de sangue não digerido pela boca. O sangue sobe até a boca muito mais como golfadas do que vômitos propriamente.
• Hematoquezia: é a presença de sangue vermelho vivo nas fezes. É diferente da melena porque esta apresenta-se quase de cor negra.

Como diagnosticar a causa da hemorragia?

A equipe médica vai lançar a hipótese da causa da hemorragia e, a partir daí, o método de investigação será escolhido. Pode ser endoscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, enteroscopia ou cápsula endoscópica, arteriografia, cintilografia e até mesmo a cirurgia de laparoscopia exploradora pode ser considerada. Mas com os avanços da medicina a necessidade de cirurgia diagnóstica está cada vez menor.

Quais as causas de hemorragias?

É importante ter consciência de que mesmo tendo doença inflamatória intestinal podem ter outras causas: úlceras sangrantes causadas por anti-inflamatórios não esteroidais ou ácido acetilsalicílico (AAS), uso de outras medicações, alterações vasculares, alterações isquêmicas, neoplasias, hemorroida, doença diverticular, coagulopatias (distúrbios de coagulação), alterações actínicas, pós operatório de procedimentos como polipectomia, biópsias etc.

As principais causas da hemorragia nas doenças inflamatórias intestinais são:

1. Sangramento retal grave
2. Hemorroida
3. Sangramento pós procedimento endoscópico (endoscopia, colonoscopia etc).
4. Doença diverticular
5. Neoplasia maligna (câncer).

Vamos explicar cada uma delas.

Sangramento retal grave:

É uma complicação muito rara. Mas cerca de 10% das colectomias (cirurgia no cólon) de urgência tem como causa a retocolite ulcerativa sangrante. O diagnóstico é feito por retossigmoidoscopia ou colonoscopia. Se não houver resposta ao tratamento com medicações a cirurgia é considerada.

Hemorroida:

A hemorroida pode ser uma causa de sangramento colorretal em pacientes com doenças inflamatórias intestinais por causa da irritação e do trauma anal devido à elevada frequência de evacuações. O diagnóstico pode ser feito por exame proctológico, no qual é identificado o mamilo sangrante. O tratamento vai variar e pode ser cirúrgico ou não. Pra saber mais sobre hemorroidas, leia nosso post sobre esse assunto.

Sangramento pós procedimento endoscópico:

Durante exames como íleo-colonoscopias pode haver necessidade de fazer biópsias e polipectomias. Esses procedimentos podem causar algum sangramento. Em caso de sangramento mais volumoso pode haver necessidade de novo exame endoscópico para avaliar e tratar o local do sangramento.

Doença diverticular:

É frequente em pessoas com mais de 50 anos e é a principal causa de hemorragia digestiva baixa (ou seja, no intestino mesmo). Dessa forma, pacientes com doenças inflamatórias intestinais após os 50 anos podem apresentar hemorragia intestinal por sangramento de divertículos. Cerca de 80% dos casos regridem nas primeiras 48 horas, mas se houver persistência do sangramento pode ser realizada uma colonoscopia terapêutica ou até cirurgia (laparotomia ou por vídeo laparoscopia). Dentro de alguns dias falaremos mais sobre a doença diverticular.

Neoplasia maligna:

É muito raro e, neste caso, o médico oncologista irá avaliar o tratamento adequado. Pode ser necessário fazer cirurgia.